制限付き一般競争入札参加資格等確認申請書

平成　　年　　月　　日

秩父広域市町村圏組合
管理者　 久 喜 邦 康　様

　　　　　　　　　　　　　特定建設工事共同企業体の名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                       　   　   所 　在 　地
                    　　 代　表  商号又は名称
                    　　 構成員  代表者
                         　　　　役職名・氏名                         　　    印
                        　　　   　  
                                 所 　在 　地
                    　　 構成員  商号又は名称
                    　　  　　　 代表者
                         　　　　役職名・氏名                         　　    印

                                 所 　在 　地
                    　　 構成員  商号又は名称
                    　　  　　　 代表者
                         　　　　役職名・氏名                          　　   印

  下記の建設工事に係る制限付き一般競争入札に特定建設工事共同企業体を結成し、共同請負により参加したいので、一般競争入札参加資格等確認資料、特定建設工事共同企業体協定書及び必要書類を添えて入札参加資格の確認を申請します。
　なお、各構成員とも地方自治法施行令第１６７条の４に該当しない者であること、会社更生法に基づき更生手続き開始の申立てがなされている者でないこと(ただし、手続開始決定を除く。)、民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者でないこと(ただし、手続開始決定を受けている者を除く。)及び記載事項が事実と相違ないことを誓約します。

記

１ 公告年月日      平成　　年　　月　　日
２ 工事名      秩父消防署西分署庁舎建設工事
３ 工事場所      秩父郡小鹿野町飯田５７５－１他
４ 連絡先
  (１) 商号又は名称
  (２) 担当者所属
       氏　　　　名
  (３) 電話番号
       ＦＡＸ番号