委　　任　　状

  私は、                        　　　　　　　　　　　　　　印　を代理人として定め、下記工事に関する入札の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
一切の権限を委任します。

 １ 工　事　名　   秩父消防署西分署庁舎建設工事

 ２ 工事場所    秩父郡小鹿野町飯田５７５－１他

    平成　　年　　月　　日

                  特定建設工事共同企業体の名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                         　　        所在地

                    委　 任 　者        商号又は名称
                  (代表構成員)
                                 　　代表者
                                　　 役職名・氏名  　　                        印

 　　　秩父広域市町村圏組合
 　　　管理者　 久 喜 邦 康 様

       　　　　                                                        　　 【入札用】