使　用　印　鑑　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成 　　 年 　　 月 　　 日

  秩父広域市町村圏組合
　管理者　久 喜 邦 康　様

                       住所または所在地	

	

      

	（フリガナ）		
	商号または名称		
	（フリガナ）		
	代表者役職		
	（フリガナ）		
	代表者氏名			

　私は、下記の印鑑を次の（１）から（７）について使用します。

（１）入札参加資格申請に関すること。
（２）入札及び見積りに関すること。
（３）契約の締結に関すること。
（４）契約の履行に関すること。
（５）代金の請求及び受領に関すること。
（６）復代理人の選任に関すること。
（７）前各号に付帯する一切のこと。

代表者印(実印)	

	
使用印	

		

	

　　※　代表者印と使用印が同じ場合は、使用印に押印する必要はありません。