制限付き一般競争入札参加資格等確認資料

                              入札案件
                              秩父消防署西分署庁舎建設工事　　　　　　　　　 
                              特定建設工事共同企業体の名称

                              所　 在　 地

              　　代表構成員  商号又は名称

                              代　 表　 者
                              役職名・氏名                               印

１　対象工事に対応する総合評定値
	商 号 又 は 名 称	総合評定値	
代表構成員			
構　成　員			
２　対象工事に対応する建設業の種類、許可番号及び許可の有効期限
代表構成員

	商号又は名称		
	建設業の種類		
	許可番号		
	許可の有効期限	        　 年 　月　 日から　　　　　　年 　月　 日　まで	
構成員	商号又は名称		
	建設業の種類		
	許可番号		
	許可の有効期限	        　 年 　月　 日から　　　　　　年 　月　 日　まで	

３　契約締結権限を有するものを置いている所在地(入札参加資格審査申請時において登録のある本社の名称及び所在地)
	商 号 又 は 名 称	所　在　地	
代表構成員			
構　成　員			

４　当該工事に配置予定の技術者
技術者区分			
従事予定者氏名			
生年月日(年齢)			
最終学歴			
法令による免許
(取得年月日)
(登録番号等)			
現在の受持工事	工事名			
	施行場所	

	契約金額	

	工期	   　年　 月～　  年 　月 	      　年　 月～　  年 　月	
	従事役職			
従　　　　事　　　　実　　　　績	工事名			
	発注機関名			
	施行場所			
	契約金額			
	工期	年　 月～　  年 　月	      　年　 月～　  年 　月	
	従事役職			
	工事名			
	発注機関名			
	施行場所			
	契約金額			
	工期	   　年　 月～　  年 　月 	      　年　 月～　  年 　月	
	従事役職			
	工事名			
	発注機関名			
	施行場所			
	契約金額			
	工期	   　年　 月～　  年 　月 	      　年　 月～　  年 　月	
	従事役職