様式第１号(第４条関係)

水道料金漏水等減免申請書

年　　月　　日　
秩父広域市町村圏組合水道事業
秩父広域市町村圏組合管理者　　あて

申請者　 住　　所　　　　　　　　　　　　　
(使用者)　氏　　名　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり、　　　　　年（　　　・　　　月分）の水道料金の減免を受けたいので関係書類を添えて申請します。
記
お客様番号	　	
申請理由	　	
工事(修繕)完了日	年　　月　　日	
修繕業者
（漏水の場合のみ記載）	　	
※添付書類 漏水の場合は指定給水装置工事事業者からの漏水修理完了報告書(様式第2号)

◎ 水道部処理欄
漏水認定対象	検針時使用水量	処理区分	処理年月日	
　　   年   月 定・随時	㎥			
　　   年   月 定・随時	㎥			
平均使用水量算出	最新検針年月日	
区        分	検針時使用水量		
　　   年   月 定・随時	㎥		
　　   年   月 定・随時	㎥		
　　   年   月 定・随時	㎥		
平均使用水量（   月間）	㎥	検針員名		

様式第２号(第４条関係)

漏 水 修 理 完 了 報 告 書

年    月    日
  秩父広域市町村圏組合水道事業
秩父広域市町村圏組合管理者　あて

（秩父広域市町村圏組合指定給水装置工事指定業者名）
印　

次の使用者の給水装置漏水修理を完了したので報告します。
記
お客様番号	　	
水栓所在地	　秩父（市・郡）	
使用者氏名	　	
使用者住所	　	
メーター番号	　	
漏水修理完了年月日	年    月    日	
修理完了時
メーター指針	ｍ３	
修理箇所	地中部分        地中部分以外	
修理内容	　	
その他特記事項	　	

※添付書類　工事施工写真