様式第1号(第2条関係)
公文書公開請求書
年　　月　　日　
　秩父広域市町村圏組合管理者　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者又は管理人の氏名	
　　秩父広域市町村圏組合情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。
公開請求をする公文書の名称又は内容	(公文書の名称又は知りたい事項を具体的に記入してください。)	
公開方法の区分	□　閲覧　　□　視聴　　□　写しの交付 (□　郵送希望)	
請求者の区分	□　組合市町に住所を有する者
□　組合市町に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　　事務所等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□　組合市町内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　　勤務先の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□　組合市町内に存する学校に在学する者
　　学校の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□　実施機関が行う事務事業に利害関係を有する者
　　利害関係の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　(注)□のある欄は、該当する事項の□内に「レ」を記入してください。
担当課	　　　　　　　　課
電話番号　　　　　　　(内線　　　　)　	
備考