様式第1号(第4条関係)

聴聞参加許可申請書

　　年　　月　　日

　　主宰者　　　　様

関係人住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　	
　	(団体の場合は、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)
 電話番号	

　　行政手続法第17条第1項
　　秩父広域市町村圏組合行政手続条例第17条第1項	の規定により聴聞に関する手続に	

　参加することについて許可を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

　1　聴聞の件名

　2　聴聞に係る不利益処分につき利害関係を有することの疎明