様式第3号(第7条関係)

補佐人出頭許可申請書

　　年　　月　　日

　　主宰者　　　　様

当事者(参加人)住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　	
　	(団体の場合は、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)
 電話番号	

　　行政手続法第20条第3項
　　秩父広域市町村圏組合行政手続条例第20条第3項	の規定により補佐人とともに出頭	

　することについて許可を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

　1　聴聞の件名

　2　補佐人の住所及び氏名

　3　当事者(参加人)との関係

　4　補佐人とともに出頭することを必要とする理由

　5　補佐する事項