様式第4号(第11条関係)

聴聞調書・報告書閲覧請求書

　　年　　月　　日

　　行政庁(主宰者)　　　　様

当事者(参加人)住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　	
　	(団体の場合は、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)
 電話番号	

　　行政手続法第24条第4項
　　秩父広域市町村圏組合行政手続条例第24条第4項	の規定により下記のとおり閲覧を	

　求めます。

記

　1　聴聞の件名

　2　閲覧をしようとする聴聞調書又は報告書の別