様式第12号(第10条関係)
公文書再公開申出書

年　　月　　日　　

　　　(実施機関名)　　　　　　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者又は管理人の氏名	

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で公開決定通知のあった公文書について、秩父広域市町村圏組合情報公開条例第15条第5項の規定により、次のとおり更に公開を受けることを申し出ます。
最初に公開を
受けた日	　　　　　　年　　　月　　　日 （　　）	
更なる公開を
申し出る公文書
の名称		
希望する公開の日時	　　　　年　　　月　　　日 （　　）午前・午後　　　時	
求める公開の
方法		
（注） 以下の欄には、記入しないでください。	
担　当　課	課

電話番号　　　　　　　(内線　　　　)　	
備考