様式第13号(第14条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　(実施機関名)
　　

　　　　　　年　　月　　日付けの公開決定等に対する審査請求について、秩父広域市町村圏組合情報公開条例第19条第1項の規定により次のとおり秩父広域市町村圏組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、同条例第19条第4項の規定により通知します。
公開決定等に係る
公文書の名称		
審査請求の内容		
審査請求の
あった日	　　　　年　　　月　　　日 （　　）	
諮問をした日	　　　　年　　　月　　　日 （　　）	
担　　　　　　当	　　　　　　　　　課
電話番号　　　　　　　(内線　　　　)　	
備　　　　　　考