様式第14号(第15条関係)
公文書任意的公開申出書

年　　月　　日　

　　(実施機関名)　　　　　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者又は管理人の氏名	

　　公文書の任意的公開を受けたいので、秩父広域市町村圏組合情報公開条例第21条の規定により、次のとおり申し出ます。
公文書の名称又は内容	(公文書の名称又は知りたい事項を具体的に記入してください。)	
公開方法の区分	□　閲覧　　□　視聴　　□　写しの交付 (□　郵送希望)	
(注)□のある欄は、該当する事項の□内に「レ」を記入してください。
担当課	課　　　　
電話番号　　　　　　　(内線　　　　)　	
備考