様式第２号（第１７条関係）
再就職先届出書
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

秩父広域市町村圏組合職員の退職管理に関する条例第１７条の規定により、次のとおり届け出ます。
１（ふ 　り 　が　 な）
　氏　　  　　　　　名		
２　生  　年 　 月 　 日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
３　離職時の職		
４　離職日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
５　再就職日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
６　再就職先の名称		
７　再就職先の業務内容		
８　再就職先における地位