様式第1号（第11条関係）
秩消予第　　号　　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

秩父消防本部
消防長（消防長名）　　（公印）

鑑　定　依　頼　書

　火災調査のため必要があるので、別添資料について鑑定を依頼します。
	
件名		
出火日時	年　月　日　　時　分　頃	火災番号		
出火場所		
鑑定物件等	　（物件数　　）	
採取日	年　月　日	
問合せ先	予防課　　　　　　　　　　　電話	
鑑定依頼目的事項
　	
添付書類	　	
その他