様式第2号（第34条関係）
年　　月　　日　
　秩父消防本部
　消　防　長　様

住　　所
申請者　　　　職業（職）　　　　　　　　電話　　　　　
氏　　名

建物火災（　不　動　産　）り災申告書
1	り災年月日	年　 　月 　　日	り災物件と申
告者との関係	所有者 ・ 管理者 ・ 占有者	
	り 災 場 所	秩父　郡　・　市	
2	建築・購入年月	建築又は購入金額	
	推定・記録・記憶	推定・記録・記憶・不明	
	年　　月	1坪当たりの金額	総　金　額	
		　　　　　　円	円	
3	取　得　後　の　経　過	
	修 繕・改 築	年　月	修繕・改築した箇所	修繕・改築に要した金額（円）	
				円	
	増　  　築	年　月	増築の概要	増築面積	増築に要した金額	
				㎡	円	
4	り災前の建物詳細（※延べ面積は消防署で算出又は確認した面積を記入してください。）	
	建物の用途	屋　　根	外　　壁	階　数	※	延べ面積	
				階	㎡	
	居住世帯数	世　帯	居 住 人 員	人	
5	建物・収容物以外のり災状況（外壁の分電盤、敷地の庭木、門、塀等）	
	り　災　物　件	り災の別	数量又は面積	経過年数	購入金額又は時価価額	
		焼・消・他		　　年	購 ・ 時　 　　　　円	
		焼・消・他		　　年	購 ・ 時　 　　　　円	
		焼・消・他		　　年	購 ・ 時 　　　　　円	
6	火　　災　　保　　険　　の　　契　　約	
	契　約　会　社　名	契　約　年　月	保　険　金　額	
		年　　　　月	万円　	
		年　　　　月	万円　	
		年　　　　月	万円	

建物火災（不動産）り災申告書記載要領

（1の欄）
　　り災物件と申告者との関係は，あてはまるものを○で囲んでください。

（2の欄）
1　建築、購入年月、金額の欄は、記録（帳簿や契約書など）によって明らかなものなのか、推定によるものかなど、あてはまるものを○で囲んでください。
2　金額の欄は、建物を取得した当時の土地の価格を除いた1坪当たりの金額か、総金額を円単位で記入してください。

（3の欄）
1　取得後の経過の欄は、建物を取得してから、規模の大きな建物の修繕・改築・又は増築があった場合に記入してください。
2　修繕・改築・増築の欄は、いつ、どこの部分を、どのくらい（㎡）、修繕・改築・増築し、いくら（金額）かかったかを記入してください。
　　　　　　　　　　　　　　年　月　　　    修繕等した箇所      　　　　　金　額
　　　　　例）改築　　　平成2年8月　　 1階事務所部分　30㎡　　　　3,532,500 円
　　　　　例）増築　　　昭和59年4月　　2階住宅　　　　20㎡　　　　1,520,000 円

（4の欄）
1　り災前の建物詳細の欄は、建物の用途、屋根、外壁の構造材、階数、延べ面積を記入してください。
　　　　　　　　　用　途　　　　屋根　　　　　外　壁　　　　　階　数      延べ面積
　　　　　例）　　住　宅　　　　日本瓦　　　モルタル　　　　　2階建    　   75 ㎡
　　　　　例）　店舗・住宅　　亜鉛鉄板　　　石綿セメント板　　3階建    　  135 ㎡
　　2　居住世帯数・居住人員の欄は、建物内すべてに居住する世帯と人員を記入してください。

（5の欄）
1　建物・収容物以外のり災状況の欄は、建物・収容物以外の庭木類、塀などがり災した場合に記入してください。
　　2　り災別の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
　　　　　焼：火災によって焼けた物及び熱によって炭化、溶融、又は破損したものなど
消：消火のために受けた水損、破損、汚損など、煙により汚れたものなど
他：運び出す時に壊れたもの、爆発により壊れたものなど
3　経過年数の欄は、経過年数を整数とし、1年未満の端数は切り捨てとします。
4  購入金額又は時価価額の欄は、購入時の金額の場合は「購」を時価価額の場合は「時」を○で囲んで下さい。
5　数量が2以上の場合の金額は、合計を記入して下さい。

（6の欄）
　　1　火災保険の加入が数社ある場合は、すべて記入してください。
　　2　保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。

　備　考
　　1　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　　2　この申告書は、り災した建物1棟について1枚を使用してください。
　　3　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
　　4　あなたに連絡する場合の連絡先の電話がありましたら、その電話番号を記入してください。　
　　5　火災によるり災証明を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することができます。
　　6　この申告書でわからないことがありましたら、下記消防署までご連絡ください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秩　父　消　防　署     　　　　 署
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担　　当　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話