様式第3号（第34条関係）
年　　月　　日　
　秩父消防本部
　消　防　長　様

住　　所
申請者　職業（職）　　　　　　　　　　電話　　　　　　　
氏　　名

建物火災（　動　産　）り災申告書
1	り災年月日	年　　月　　日	り災物件と
申告者との関係	所有者　・　管理者　・　占有者	
	り災場所	秩父　郡　・　市　	
2	世　 帯　 員	氏　　　名	続　柄	年　齢	性　別	氏　　　名	続　柄	年　齢	性　別	
			本 人	歳	男・女			歳	男・女	
				歳	男・女			歳	男・女	
				歳	男・女			歳	男・女	
				歳	男・女			歳	男・女	
3	火 災 保 険	契　約　会　社　名	契　約　年　月	保　険　金　額	
			年　　　月	万円	
			年　　　月	万円	
			年　　　月	万円	
4	り　　　災　　　物　　　件	
	品　　　　名	数　量	経　過　年　数	購入時の金額
又は時価価額	り 災 別	
	（例）テレビ	２	５年	購
時	200,000円	焼・消・他	
	（例）スーツ	８	１０年	購
時	240,000円	焼・消・他	
				購
時	円	焼・消・他	
				購
時	円	焼・消・他	
				購
時	円	焼・消・他	
				購
時	円	焼・消・他	
				購
時	円	焼・消・他	
				購
時	円	焼・消・他	
				購
時	円	焼・消・他	
建物火災（動産）り災申告書記載要領

（1の欄）
　　り災物件と申告者との関係は、あてはまるものを○で囲んでください。

（2の欄）
　　2の欄の者に対して、り災が発生したことがわかりますので、記載漏れのないようにお願いします。

（3の欄）
　　1　火災保険の加入が数社ある場合は、すべて記入してください。
　　2　保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。

（4の欄）
　　1　品名・数量の欄は、動産の品名ごとに数量を記入してください。
　　　例）スーツ3、くつ類30、冷蔵庫2、石油ファンヒーター3、本100等
　　2　経過年数の欄は、経過年数を整数とし、1年未満の端数は切り捨てとします。
　　3　品名が同じで、経過年数に違いがあるが購入金額に大きな違いがない場合は、平均した年数を記載してください。
　　4　品名が同じで、経過年数と購入金額が大きく違う場合は、別に記載してください。
　　5　購入金額又は時価価額の欄は、購入時の金額の場合は「購」を時価価額の場合は「時」を○で囲んで下さい。
　　6　数量が2以上の場合、購入時の金額又は時価価額は合計を記入して下さい。
7　り災別の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
　　（1）「焼」：火災によって焼けた物及び熱によって炭化、溶融、破損したものなど
　　（2）「消」：消火のために受けた水損、破損、汚損など、煙により汚れたものなど
　　（3）「他」：運び出す時に壊れたもの、爆発により、壊れたものなど

　備　考
　　1　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　　2　この申告書は、動産のあった建物ごと、世帯ごとに提出してください。
　　3　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
　　4　あなたに連絡する場合の連絡先の電話がありましたら、その電話番号を記入して下さい。　
　　5　火災によるり災証明を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することができます。
　　6　この申告書でわからないことがありましたら、下記消防署までご連絡ください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
秩　父　消　防　署      　　　　署
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担　　当　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話