様式第4号（第34条関係）
年　　月　　日　
　秩父消防本部
　消　防　長　様

住　　所
申請者　職業（職）　　　　　　　　　電話　　　　　　
氏　　名

建物火災以外（車両等・林野・その他火災）り災申告書
1	り災年月日	年　　月　　日	り災物件と
申告者との関係	所有者 ・ 管理者 ・ 占有者	
	り災場所	秩父　郡　・　市	
2
　　車
　　　両	運転者氏名		購入年月	年　　　月	
	用 途 別		購入金額	円	
	車両番号		年  　式		
	焼 け た 箇 所	消火のため濡れた、汚れた、壊れた箇所	そ の 他	
				
3 船舶
・
航空機	船長・機長名		船名・機名		
	用途・機種		就航年月	年　　　月	
	トン数・最大離陸重量		購入金額	円	
	焼 け た 箇 所	消火のため濡れた、汚れた、壊れた箇所	そ の 他	
				
4　積載物	焼 け た 物	消火のため濡れた、汚れた、壊れた箇所	そ の 他	
				
	り災物件との関係	所有者・管理者氏名		
5 林野
・
その他	り 災 物 件	数 量	経　過　年　数	購入時の金額
又は時価価額	り 災 別	
				購
時	円	焼・消・他	
				購
時	円	焼・消・他	
				購
時	円	焼・消・他	
6	火災保険契約会社名		保険金額	円	

建物火災以外り災申告書（車両等・林野・その他火災）記載要領

（1の欄）
　　1　り災物件と申告者との関係は、あてはまるものを○で囲んでください。　
　　2　り災した場所の欄は、車両などが火災になった場所を記入してください。

（2の欄）
　　1　用途別の欄には、貨物・貨物乗用・タクシー・乗合バス・機関車・客車などの別を記入してください。
　　2　車両番号の欄は、陸運局に届け出ている車両登録番号などを記入してください。

（3の欄）
　　用途・機種の欄には、客船・貨物船・旅客機・観測機・練習機などの別を記入してください。

（4の欄）
　　積載物の欄には，損害を受けた物の品名と時価に見積った損害額を記入し、また、申告者と積載物の所有者等が異なる場合にのみ氏名を記入してください。

（5の欄）
　　林野、その他の欄には、林野、その他火災で損害を受けた物品名等を記入してください。

（6の欄）
　　車両等の火災保険に加入している場合のみ記入してください。

　備　考
　　1　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　　2　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
　　3　火災によるり災証明を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することができます。
　　4　この申告書でわからないことがありましたら、下記消防署までご連絡ください。

秩　父　消　防　署      　　　　署
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担　　当　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話