様式第5号（第34条関係）
火災損害状況調書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　火災番号　　　　
出 火 日 時	年　　月　　日　　　時　　分頃	火元・類焼別	
り災場所		　　　　	
建　　　　　　　物	建築年月	年　　　　　月	構造	木　造	防　火	準　耐	
	階数	地上	階	面積	建　　　　　　㎡		耐火（軒高　　　ｍ）	その他（　　　　　　）	
		地下	階		延　　　　　　㎡	建物用途		
	世帯構成	　　世帯（　　人）	世帯のり災程度	全損（　　人）半損（　　人）小損（　　人）	
	害状況　
建物の損		焼　け	円	
			消　火	円	
			その他	円	
			計	円	
	損害状況
収容物の		焼　け	円	
			消　火	円	
			その他	円	
			計	円	
車 両 ・ 船 舶 ・ 航 空 機	車両・船舶
航空機名		用途		
	年式、型式、トン数
最大離陸重量		購入年月日	年　　月	
	車両種別
機種		購入金額	円	
	番号		自家・営業別	自家用・営業用	
	車体等の損害状況		焼　け	円	
	　	消　火	円	
		その他	円	
		計	円	
	積載物の損害状況		焼　け	円	
	　	消　火	円	
		その他	円	
		計	円	
林野・その他	損害状況		焼　け	円	
	　	消　火	円	
		その他	円	
		計	円	
火災保険	被保険物件	保険会社	保険金額	損害額合計	
			円	円	
			円		
摘要		
　火災について、本職が（り災申告がない・損害が軽微なため）損害の状況を調査したところ上記のとおりである。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　所　属　　　　　　　　　　　階級・氏名