様式第7号の2（第37条、第38条関係）
秩消予第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　様

秩父消防本部
消防長（消防長名）　　　（公印）

報　告　徴　収　書

（火災発生年月日時分）頃、（出火場所）で発生した火災について、火災調査のため必要があるので消防法　第32条・第34条　の規定により、下記資料を　　年　　月　　日までに、秩父消防本部へ文書をもって報告するよう要求する。

記

	
（教示）
1　審査請求について
　　この命令について不服がある場合は、この命令があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、秩父広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
2　取消訴訟について
　　この命令の取消しの訴えは、この命令があったことを知った日（1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して6箇月以内に、秩父広域市町村圏組合を被告として（訴訟において秩父広域市町村圏組合を代表する者は管理者となります。）提起することができます。ただし、この命令があったことを知った日（1の審査請求をした場合は、当該審査請求対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して6箇月以内であっても、この命令の日（1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して1年を経過したときは、命令の取消しの訴えを提起することができなくなります。	
注意　報告をせず、又は虚偽の報告をした者は、消防法第44条によって処罰されることがあります。