様式第9号（第37条、第38条関係）
秩消予第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

秩父消防本部
消防長（消防長名）　　　　（公印）

資　料　保　管　書

出

火
	日　　時	年　　月　　日　　　時　　分頃	
	場　　所		
	責任者職業氏名
及び建物名称		

記

上記の資料を火災調査のため保管したので本書を交付します。なお、火災調査のため分解することがあります。
目的終了後は返還いたします。	
備
考	返
還	年月日	　　　年　　月　　日	
		受領者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印