様式第9号の2（第37条、第38条関係）

保　管　品　台　帳　　　　火災番号　
出火日時	　　　年　　月　　日　　　時　　分頃	
出火場所		
採取事由		
品　　目		
数　　量		
提出者
住所（職）氏名		
所有者
住所（職）氏名		
受領年月日	年　　月　　日	受領者		
返却年月日	年　　月　　日	返却者		
備　　考		
採取事由		
品　　目		
数　　量		
提出者
住所（職）氏名		
所有者
住所（職）氏名		
受領年月日	年　　月　　日	受領者		
返却年月日	　　年　　月　　日	返却者		
備　　考