様式第10号（第38条関係）

年　　月　　日　　
資料提出承諾書
秩父消防本部
消　防　長　様
提 出 者
住　　所
職・氏名　　　　　　　　　　

火災調査のため下記資料を提出します。
記

返　還	
年　月　日	
　　　　　　　年　　　月　　　日	

受　領　者	
（サイン又は押印）　　　　　　　　　　　　　　	

切り取り線

	
	
第　　　号　　　
受　領　書

　　　　　　　　　　　様
　　　火災調査のため資料を受領しました。
年　　月　　日

秩父消防本部
消防長（公印省略）
なお、目的終了後は返還します。
資料については、火災調査のために分解することがあります。	
問合せ先	署（分署）　　　担当者（　　　　　　　　　　　）
電　話