様式第12号（第43条関係）
火災調査速報
火災番号	火災種別	爆発	覚知別	管轄署	調査員　階級・氏名	
		無				
出火時刻	　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)	
入電時刻	　　　　　月　　　日　　　　時　　　分	指令時刻　　　　月　　　日　　　　時　　　分	
放水時刻	（署）　　月　　　日　　　　時　　　分	（団）　　　　　月　　　日　　　　時　　　分	
火勢鎮圧	　　　　　月　　　日　　　　時　　　分	鎮火時刻　　　　月　　　日　　　　時　　　分	
火元	出火場所		
	建物名称		事業所名		
	業態	(　　　)	用途	(　　　)	
	用途地域		防火地域		市街地等		
	最寄消防機関からの距離	ｍ	調書作成		
	火元区分		火災の程度		
	住所（法人は登記上の住所）		
	氏名（法人は代表者）		性別		
	生年月日		年齢	歳　	
	職業		連絡先		
	構造		階・外壁・屋根		
	出火階	地上		地下		出火箇所	(　　　)	
	発火源	(　　　)	経過	(　　　)	
	着火物	(　　　)	製品火災該当の有無	特定できず	
油脂反応		
原因概要	　□　調査中　　□　　確定（原因が特定できている場合は、原因を記載する）	
	
出火原因（レ調査中の場合は、予防課で記入）	

焼損状況の内訳	全焼	　　　棟　　　　　　　　㎡	り災世帯計	　　　　　世帯	焼損物件(収容物のみ焼損)	
	半焼	　　　棟　　　　　　　　㎡	り災人員計	　　　　　人		
	部分焼	　　　棟　　　　　　　　㎡	焼損床面積	　　　　　　　　　　㎡		
	ぼや	　　　棟　　　　　　　　㎡	焼損表面積	　　　　　　　　　　㎡		
	焼損以外	　　　棟	火災による死傷者数	死者
負傷者	　　　　名		
	計	　　　棟　　　　　　　　㎡			　　　　名		
	　林野車両その他等の焼損		
関係物件	製造会社		名称・形式		
	社告		告示日		出火に関係した安全装置	無	
	製造年月	平成　　　年　　　月	購入年月	平成　　　年　　　月	状況		
気象	天候	風向	風速	気温	相対湿度	積雪	気象警報・注意報	
			m/s	℃	％	㎝	発令無	
関係者	第一発見者氏名		
	第一通報者氏名		
	初期消火者氏名	　無	
損害状況	建物	円	　　死傷者情報(住所氏名・生年月日・負傷区分・程度・状況）	
	収容物	円		
	その他	円		
	爆発	円		
	計	円		
火元状況	１階床面積	㎡　	延面積	㎡　	
	焼損面積	(床)　　　　　　　　　　　　㎡　	　(表)　　　　　　　　　　　　　　　 ㎡	
	焼損程度		
	建物損害	不動産	円	動産	円	その他	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	り災世帯	　　　　　世帯（　　　人）	
管理状況	第報	　　　月　　　日作成	作成者		決裁		
	最終報	　　　月　　　日作成	作成者		決裁		
	変更箇所等	
		県報告	未報告	

　類焼状況（建物）
【２】 類焼状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	構造		階・外壁・屋根		
	１階床面積	㎡　	延面積	㎡　	
	焼損面積	(床)　　　　　　　　　　　　　　　　㎡　	(表)　　　　　　　　　　　　㎡　	
	焼損程度		
	建物損害	不動産	円	動産	円	その他	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	り災世帯	　　　　　世帯（　　　　人）	建物用途		
【３】 類焼状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	構造		階・外壁・屋根		
	１階床面積	㎡　	延面積	㎡　	
	焼損面積	(床)　　　　　　　　　　　　　　　　㎡　	(表)　　　　　　　　　　　　㎡　	
	焼損程度		
	建物損害	不動産	円	動産	円	その他	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	り災世帯	　　　　　世帯（　　　　人）	建物用途		
【４】 類焼状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	構造		階・外壁・屋根		
	１階床面積	㎡　	延面積	㎡　	
	焼損面積	(床)　　　　　　　　　　　　　　　　㎡　	(表)　　　　　　　　　　　　㎡　	
	焼損程度		
	建物損害	不動産	円	動産	円	その他	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	り災世帯	　　　　　世帯（　　　　人）	建物用途		

　類焼状況（建物）
【５】 類焼状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	構造		階・外壁・屋根		
	１階床面積	㎡　	延面積	㎡　	
	焼損面積	(床)　　　　　　　　　　　　　　　　㎡　	(表)　　　　　　　　　　　　㎡　	
	焼損程度		
	建物損害	不動産	円	動産	円	その他	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	り災世帯	　　　　　世帯（　　　　人）	建物用途		
【６】 類焼状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	構造		階・外壁・屋根		
	１階床面積	㎡　	延面積	㎡　	
	焼損面積	(床)　　　　　　　　　　　　　　　　㎡　	(表)　　　　　　　　　　　　㎡　	
	焼損程度		
	建物損害	不動産	円	動産	円	その他	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	り災世帯	　　　　　世帯（　　　　人）	建物用途		
【７】 類焼状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	構造		階・外壁・屋根		
	１階床面積	㎡　	延面積	㎡　	
	焼損面積	(床)　　　　　　　　　　　　　　　　㎡　	(表)　　　　　　　　　　　　㎡　	
	焼損程度		
	建物損害	不動産	円	動産	円	その他	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	り災世帯	　　　　　世帯（　　　　人）	建物用途		

類焼状況（建物以外）
【　】 類焼（火元）状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	類焼区分		
	内訳	①
②
	
	損害額	 ①	円	 ②	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	その他		
【　】 類焼状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	類焼区分		
	内訳	①
②
	
	損害額	 ①	円	 ②	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	その他		
【　】 類焼状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	類焼区分		
	内訳	①
②
	
	損害額	 ①	円	 ②	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	その他		

類焼状況（建物以外）
【　】 類焼状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	類焼区分		
	内訳	①
②
	
	損害額	 ①	円	 ②	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	その他		
【　】 類焼状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	類焼区分		
	内訳	①
②
	
	損害額	 ①	円	 ②	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	その他		
【　】 類焼状況	場所		
	類焼区分		
	氏名		生年月日	歳　	
	職業		連絡先		
	類焼区分		
	内訳	①
②
	
	損害額	 ①	円	 ②	円	計	円	
	り災申告	　提出：	り災証明	発行枚数　　　　　枚	
	その他