様式第13号（第44条関係）
年　　月　　日
　秩父消防本部
　消　防　長　様
所　　　属
階級・氏名　　　
火　災　調　査　書

火災番号		処理区分	　		
出　火
日　時	年　月　日（　）
時　分頃	入電	月　日
時　分	鎮火	月　日
時　分	火災の
程　度	　　　	
覚知方法	　　　　　　　	火災種別	　　　　	爆発該当	　　　	
火　　　元	場　所		建物名称等
	
	事業所名

	業　態

	用　途

	職　業

	氏　名

　　　　　　　　　　（歳）	
火元区分	
　　　	
	階　数
地上　　　　　　階
地下　　　　　　階	面　積
　建面積　　　　　　　㎡
　延面積　　　　　　　㎡	構　造	

	住所（法人は登記上の住所）		
焼損状況	全　焼	　棟　　　  ㎡	焼損表面積計	　　　　㎡	焼損物件	
	半　焼	　棟　　　　㎡	焼損以外棟数	　　　　棟		
	部分焼	　棟　　　　㎡	火災による
死　傷　者	死者　　人
傷者　　人		
	ぼ　や	　棟　　　　㎡				
	計	　棟　　　　㎡	り災世帯数
り災人員	　　　世帯		
				　　　　人	火災損害額　　　　　　　　　00円	
出火箇所		コード番号		出火階　（地上・地下）　　　　階	
発 火 源		コード番号			
経　　過		コード番号			
着 火 物		コード番号			

火災・原因概要		
発見状況		
通報状況		
初期消火状況		
用途地域	　　　	防火地域	　　　	市街地等	　　　	
天候	天　候	風　位	風　速	気　温	相対湿度	積　雪	気象警報・注意報	
	　　　	　　　	m/s	℃	％	cm		
原　因　判　定　理　由		
判　定　者（所属・階級・氏名）