様式第14号（第44条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　火災番号

出 火 原 因 判 定 書
表記の火災について、本職は次のとおり判定した。
年　　月　　日
所　　　属
階級・氏名　　　　　　　　　　　　　　印
	
記載内容	（記載内容のとおりに明示すること。）
１　出火建物の判定
２　出火箇所の判定
３　出火原因の判定	
 	
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（　）