様式第16号（第44条関係）                            　　　　火災番号

現場（鑑識）見分調書（第　回）
　　表記の火災について、関係者の承諾を得て、り災状況を明らかにするため次のとおり見分した。
年　　月　　日

所　　　属　　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　　印　
	
見分日時	年　　月　　日
時　　分　開始　～　　　　時　　分　終了	
場所及び物件		
立会人	職業・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　歳）	
図面作成者	階級・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　図添付	
写真撮影者	階級・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚貼付	
現場の位置及び付近の状況・り災概要　

	
（　1  ）

	
（　）