様式第18号（第44条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　火災番号　

現　場　質　問　調　書　（第　　回）
（火災発生年月日時分）頃、（出火場所）で発生した火災について、下記の者に質問したところ任意に次のとおり供述した。

年　　月　　日
所　 　 属
階級・氏名　　　　　　　    　　　　　  	
被
質
問
者	住所	電話	
	職業（職）氏名		
	生　年　月　日	　　　年　　月　　日　（　歳）	
質問年月日・時間	年　　月　　日　　　　時　　分から　　時　　分まで	
質問場所		
 １　火災（出火箇所）と供述者の関連
 ２　供述内容　「　　　　　　」と供述した。	

	
（　1　）

	
（　）