様式第19号（第44条関係）
火災番号　

出火建物・避難状況等調書
表記の火災について、調査した結果は次のとおりである。
年　　月　　日
所　　　属
階級・氏名　　　　　　　　　　　　　　印
	
記　載　内　容	（記載内容のとおりに明示すること。）
１　建物の各階の出火時の使用状況と人員状況
２　避難の動機とその者の行動（避難経路等）
３　防火管理の状況（防火管理者の選任、消防計画の作成等）
４　消防用設備等及び特殊消防用設備等の設置状況
５　住宅用火災警報器及び住宅用消火器の設置状況
６　消防用設備等及び特殊消防用設備等の出火箇所付近での使用又は不使用、不奏功の理由と作動状況
７　住宅用警報器及び住宅用消火器の出火箇所付近での使用又は不使用、不奏功の理由と作動状況
８　査察状況
９　問題点	
 	
（　1　）
	
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