様式第20号（第44条関係）
火災番号　

危 険 物 施 設 等 調 書
表記の火災について、調査した結果は次のとおりである。
年　　月　　日
所　　　属
階級・氏名　　　　　　　　　　　　　　印
	
記載内容	（記載内容のとおりに明示すること。）
１　施設の状況
２　貯蔵・取扱数量及び焼損数量
３　問題点
４　その他	
 	
（　1　）
	
（　）