様式第21号（第44条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　火災番号　

建物・収容物損害調査書
（火災発生年月日時分）頃、（出火場所）で発生した火災について、調査した結果は次のとおりである。
年　　月　　日
所　　　属
階級・氏名	
り災順位		建物用途		焼損程度	　　　	
り災建物
所 在 地		
職業・氏名	（所有者・管理者・占有者）	

り災世帯	全　損	半　損	小　損	計	損　害　額　合　計	
	
（　人）	
（　人）	
（　人）	
（　人）	　　　　　　　　　　　　　 00円	
建物状況	建 築 年 月	構　造	屋　根	外　壁	階　数	世帯（人員）	

	
	地上　　階
地下　　階	
（　人）	
	延　面　積	建築時単価	時価単価	時価価額	
	　　　　　　　　㎡	　　　　　　　　　 　円	　　　　　 00円	　　　　　　　　00円	
焼け損害	　　　階	　　　階	　　　階	計	損害単価	損　害　額	
	　　　　㎡	　　　　㎡	　　　　㎡	　　　　㎡	　　　　 00円	　　　　　　 00円	
	床面積に計上できない箇所及び表面積	損　害　額	焼け損害額計	
	
	　　　　 00円	　　　　　　 00円	
爆発損害	破　損　箇　所　及　び　状　況	爆発損害額計	

	
　　　　　　 00円	
その他の損害	　　　階	　　　階	　　　階	計	損害単価	損　害　額	
	　　　　㎡	　　　　㎡	　　　　㎡	　　　　㎡	　　　　00円	　　　　　　 00円	
	床面積に計上できない箇所及び表面積	損　害　額	その他の損害額計	
	
	　　　　00円	　　　　　　 00円	
の損害
収容物	焼 け 損 害	その他の損害	爆 発 損 害	収容物損害額計	
	　　　　　00円	　　　　　 00円	　　　　　00円	　　　　　　　　　　　　　　00円	
契約状況
火災保険の	保 険 会 社 名	契 約 内 容	契 約 年 月	保 険 金 額	

	
	　　　　　　円	

	
	　　　　　　円