様式第22号（第44条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　火災番号　

建物以外の損害調査書
　　（火災発生年月日時分）頃、（出火場所）で発生した火災について、調査した結果は次のとおりである。
年　　月　　日

所　　　属
階級・氏名
	
り災順位		種　別	　　　　　	焼損程度	　　　　　	
り災場所
所 在 地		
職業・氏名	（所有者・管理者・占有者）	
車　両	運転手氏名		取 得 年 月	年月	
	車 両 種 別		取 得 金 額	　　　　　　　　　円	
	用　途　別		経 過 年 数	年月	
	登 録 番 号		自家用・営業用別		
船舶・航空機	船長・機長		船名・機名		
	船種・機種		就 航 年 月	年月	
	用　  　途		取 得 金 額	　　　　　　　　　円	
	ト　ン　数		経 過 年 数	年月	
焼け損害	車体 ・ 船体 ・ 機体	積　載　物	損害額計	
	り災箇所	損　害　額	品　　名	数　　量	損　害　額		
		　　00円			　　　　00円	　　　　　　00円	
損　害
爆　発		　　　
00円			　　　　
00円	　　　　
　　00円	
の損害
その他		　　　　
　　00円			　　　　　
　　　　00円	　　　　　　　
　　　　　　00円	
その他
林野・	り災物件名	火災損害	数　量	損　害　額	損　害　額　計	
		　　　		　　　　　00円	　　　　　　　　　  00円	
摘要	
	損害額合計	　　　　　　　　　　 00円	
契約状況
保 険 の	保 険 会 社 名	契 約 内 容	契 約 年 月	保 険 金 額	
		　　　　		　　　　　円	
		　　　　		　　　　　円