様式第23号（第44条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　火災番号　
死　傷　者　調　査　書
　　（火災発生年月日）頃、（出火場所）で発生した火災について、調査した結果は、次のとおりである。
　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　　　属　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　階級・氏名　	
死傷者が発生した建物の状況	
り災順位	建物用途	構造	階数	死傷種別	避難行動	出火時にいた人数	
		　　　造	／	１　火災
２　爆発火災	１　有
２　無	　　　　　人	
死傷者の発生概要		

	
死傷者番号		死傷別	死・傷（重・中・軽）	性別	男・女	
職業・氏名・年齢		
記載内容	身心の状態、出火時にいた箇所、死傷した箇所、死傷の経過等	
経　 過　 及　 び　 死　 傷　 要　 因
死　 傷　 す　 る　 に　 至　 っ　 た	

	
（　1　）