様式第26号（第47条関係）
　　年　　月　　日　
消　防　長　様
予防課長
照　会　等　報　告　書
火　災　概　要	出火日時	年　　月　　日　　時　　分頃　　（火災番号  ）	
	出火場所		
	火災種別	□建物　□林野　□車両　□船舶　□航空機　□その他	
	焼損程度	□全焼　□半焼　□部分焼　□ぼや（　　棟　　㎡ 死者　名）	
	出火原因		
	火災調査
書の状況	□決裁済　□作成中　□決裁中　□鑑定提出中　
□未作成（完成予定　　月　　日頃）	
照　会　等　の　内　容	受付日	年　　月　　日	受付区分	来訪・電話・文書・その他	
	氏名等	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　）	
	火災と
の関係	□火元者　□類焼者　□所有者　□占有者　□保険会社
□メーカー（　　　　　　　）　□弁護士（依頼者：　　　　）
□その他（　　　）　	
	照会区分	□裁判所　□弁護士会　□その他（　　　　　　　　　　　　）
□捜査機関（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	事件区分	□犯罪捜査　□損害賠償請求　□保険金請求　□保険金求償請求　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	内容	

	
	過去の
経過等	過去の照会　開示請求等：□有・□無
有の場合（　　　）	
対応方針・内容	１　文書により回答する（回答文書は次のとおり）
２　別紙、回答書のとおり
３　その他

回答日：年月日