様式第１５号（第２０条関係）
　　年　　月　　日

秩父消防本部消防長　様

警 防 課 長

消防職員応急手当指導員認定証交付申請書
下記の職員は、「応急手当の普及啓発活動の推進に関する実施要綱」の認定基
準に該当しているので、認定書の交付を申請します。

記
階　　級	氏　　名	生年月日	資格要件	備　　考	

					

					

					
(注)１　資格要件欄は、次に該当する記号を記入する。
　　　Ａ　救急救命士で応急手当指導員講習Ⅰを修了した者
　　　Ｂ　救急隊員で応急手当指導員講習Ⅰを修了した者
　　　Ｃ　救急救命士で応急手当指導員講習Ⅰを免除する者
　　　　　（過去１年間の報告書添付）
　　　Ｄ　救急隊員で応急手当指導員講習Ⅰを免除する者
　　　　　（過去１年間の報告書添付）
　　　Ｅ　応急手当指導員講習Ⅱを修了した者
　　　Ｆ　応急手当普及員の資格を有する者で応急手当指導員講習Ⅲを修了した者
　　　Ｇ　応急手当の普及業務に関し、上記の者と同等以上の知識及び技能を有すると消防長が認める者