様式第２６号（第３７条関係）
　　年　　月　　日

秩父消防本部消防長　様
講習開催者の団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者　職　氏　名　　　　　　　　　　　　　
応急手当指導員等の氏名　　　　　　　　　　　

応 急 手 当 の 講 習 開 催 連 絡 票
講習開催日時	　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分　～　　時　　分	
講 習 場 所		
主　催　者		
講 習 種 別	①　普通救命講習Ⅰ　　　　　②　普通救命講習Ⅱ
③　普通救命講習Ⅲ　　　　　④　上級救命講習	
指　導　者		
講習対象者	参加予定人員　　　　　　　　名　	
主な指導器材
及び教材等　　		
連　絡　者	名　称　　　　　　　　　　　担当者
所在地　　　　　　　　　　　電　話	

備　　　考		
受 講 人 員	※受講人員　　　　　名	
１　「指導者」欄は、指導にあたる方全員の氏名及び応急手当に関する資格を有している場合はその資格を記入して下さい。
２　講習終了後受講人員を連絡して下さい。
３　※欄は記入しないで下さい。