様式第１号（第３条関係）

被服貸与申請書

年　　月　　日　　

　　　秩父広域市町村圏組合管理者　　　　様

職氏名　　　　　　　　　㊞　　

　　次の被服を貸与願いたく申請します。

　１　貸与被服名