様式第４号（第６条関係）

被服返納書

年　　月　　日　　

　　　秩父広域市町村圏組合管理者　　　　様

職氏名　　　　　　　　　㊞　　

　　次のとおり返納します。

　１　貸与品名
　２　返納理由