別記様式第1号(第3関係)

特殊建物警防計画
管理番号	　　―	　	作成(修正)年月日	年　　　月　　　日	
名称	項	　	　	建物棟数	　	
				連絡先	　	
住所	　	緊急連絡先	　	
用途	　	収容人員	従　　　　人	収容　　　人	計　　　　人	
夜間当直者	　	警備会社	TEL　　　　　　　　　	
防火管理者	TEL　　　	消防設備業者	TEL　　　　　　　　　	
　	
先着隊の任務	　	
各隊の任務	　	
進入経路	　	集結場所	　	
人命危険	　	
作業危険	　	
延焼危険	　	
活動障害	　	
はしご車部署位置	　	救護所設置場所	　	
活用できる消防用設備等	　	水損防止箇所	　	
危険情報	　	
特記事項	　	

配置略図　1	　	
　	
配置略図　2	　	
　	
図面記入情報	　	
建物No.	　	棟名称	項	　	　	構造	　	
階	使用用途	収容人員	床面積(m2)	無窓	消防用設備等	
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　		
3	　	　	　	　		
4	　	　	　	　		
5	　	　	　	　		
6	　	　	　	　		
　	計	　	　	　	　	
危険情報	　	
特記事項	　	
平面図	　	
　	
図面記入情報	　	
平面図	　	
　	
図面記入情報