様式第1号

報告書　　　　　　	所属長確認印	
	　	
年　　月　　日
働きかけを受けた日時	　　　　　年　　月　　日(　)午前・午後　　時　　分	
働きかけを受けた者の職・氏名	　　　　　課　　職名　　　　氏名	
働きかけを行った者
※確認できた事項について記載する。	住所	入札参加登載有・無	
	会社名等		
	連絡先		
	役職
氏名等		
働きかけの手段	電話・面談・書面・その他(　　　　　　　　)	
働きかけの内容	　	
　不正な働きかけを受けた職員の対応内容	※不正な働きかけを受けた場合において、「応じられないこと」及び「記録すること」を相手方に伝えたか。

□伝えた　　□伝えなかった