様式第９号（第１１条関係）
　　　年　　月　　日

秩父消防本部消防長　様

講習開催者の団体名
代表者　 職　 氏名　　　　　　　　　　　

救 命 講 習 指 導 依 頼 書
講習開催日時	　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分　～　　時　　分	
講習場所		
主催者		
講 習 種 別	□ 救命入門コース　　□ 普通救命講習（　　　）
□ 上級救命講習　　　□ 一般救命講習(AEDの取扱いを含む)	
講習対象者
及び人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名	

連絡者
	名　称　　　　　　　　　　　担当者
所在地　　　　　　　　　　　電　話　　　（　　）　　　　	
※	受付欄

	※　経過欄

	※　備考

	
※の欄は記入しないで下さい。
１　講習種別を選択し、□にレチェックを入れ普通救命講習は（　）にⅠ・Ⅱ・Ⅲの別を記入して下さい。
２　講習種別の救命入門コース及び普通・上級救命講習受講者は別紙「救命講習受講申請書」を添付して下さい。