様式第１６号（第２０条関係）
応急手当指導員認定証交付申請書
　　年　　月　　日　
秩父消防本部消防長　様

申請者　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　	
申　請　区　分	①応急手当指導員養成講習修了による認定証交付申請
②応急手当指導員養成講習免除による認定証交付申請
③応急手当指導員の資格継続に伴う認定証再交付申請
④応急手当指導員認定証交付申請
⑤上記以外の理由による申請	
写　　真	フリガナ
氏　　名		
１　枚
添　付			
	生年月日	年　　　　月　　　　日生	
	住　　所
電　　話	

TEL　　　　（　　　）　　　　	
交　付　理　由	①　資格の取得　　　　　②　資格の継続　　　　　③　紛失
④　汚損・破損　　　　　⑤　記載事項変更　　　　⑥　その他理由	
応急手当指導員に関する資格	　　　　年　　　　月　　　　日	
勤　務　先　等	名　称
所　在	
※	受付欄

	※　経過欄

	※　備考

	
１　写真は申請日の６ヶ月以内に撮影した正面上半身像（縦３ｃｍ、横３ｃｍ、無帽、無背景）で、裏面に氏名を記入したものを１枚添付して下さい。
２　消防職団員が申請するときは、写真は必要ありません。
３　交付理由欄の「その他の理由」のときは、備考欄に理由を簡記して下さい。
４　修了証が新たに交付されたときは、従前に交付されている認定証は返納すること。
５　紛失の場合、再交付後に発見したときは返納して下さい。