別記様式（第10条関係）
口頭指導記録票・検証票
口頭指導番号		口頭指導員		
覚知年月日	　　　年　　月　　日	覚知時間	　　　　時　　　　分	
事故種別	　□火災　□自然災害　□水難　□交通　□労働災害　□運動競技
　□一般負傷　□加害　□自損行為　□急病　□その他（　　　　）	
救急累計番号		出場隊		
通報内容		
		
口頭指導項目	　　□心肺蘇生法　（ 成人 ・ 小児 ・ 乳幼児 ）　□気道異物除去法	
	　　□止血法　　□指趾切断手当　□熱傷手当　□その他（　　　　　　）	
口頭指導開始時刻	　　　　時　　　　分	口頭指導終了(中止)時刻	　　　　時　　　　分	
中止・未実施理由		
傷病者	氏名		住所		
	年齢	　　　　　　　　　歳	性別	□男性　　□女性	
	搬送先		傷病程度	　□死亡　　□重症　　□中等症
　□軽症　　□他（　　　）	
応急手当実施者	氏名		連絡先		
	関係	　□家族　□友人
　□同僚　□その他(　　)	性別	□男性　　□女性	
結果	　□実施（ 有効 ・ 無効 ）　□中止・未実施　　□不明	
現着時の状況		

備考		
		
記録表作成者	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
検証結果