様式第１号（第７条関係）
指定場所における行為承認申請書	
年　　　月　　　日　	
　秩父消防本部
　消防長　様	
申請者　	住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名		
　指定場所における次の行為について秩父広域市町村圏組合火災予防条例第２３条第１項ただし書の規定の適用を受けたいので、申請します。	
防火対象物	所在地		
	名称		
行為を行おうとする場所	階別		階の用途		
	構造		
	用途又は名称		内部の仕上げ		
行為の種類等	種類		
	期間		
	理由		
	内容		
行為者	住所又は所在地		
	氏名又は名称及び代表者氏名		
火災予防上講じた措置		
※受付欄	※経過欄	
		
	本人確認	□本人  □従業員  □委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。