様式第２号（第１２条関係）
火災予防上必要な業務に関する計画書
年　　　月　　　日

　秩父消防本部
　消防長　様

届出者　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　） 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

防火担当者 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　） 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　　　　　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要事項	
	
※　受付欄	※　経過欄	
		
	本人確認	□本人  □従業員  □委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　□印のある欄には、該当の□印にレをつけること。
　　４　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。