様式第３号（第１３条関係）
防火対象物使用開始届出書

年　　月　　日　
　秩父消防本部
　消防長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所在地		電話		
名称		主要用途		
建築確認年月日		建築確認番号	第　　　　　号	
※消防同意年月日		※消防同意番号	第　　　　　号	
工事着手年月日		工事完了(予定)年月日		使用開始(予定)年月日		
他の法令による許認可		
敷地面積	　　　　　　　㎡	建築面積	　　　　　　　㎡	延面積	　　　　　　　㎡	
従業員数		公開時間又は従業時間		
屋外消火栓、動力消防ポンプ、消防用水の概要		
その他必要な事項		
※	受付欄	※	経過欄	
		
	本人
確認	□本人  □従業員  □委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	

 防火対象物棟別概要 （第　　　　　　　号）	用途		構造		
	　種類

階別	
床面積
　　㎡	用途	消防用設備等の概要	特殊消防設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階	m2							
	階	m2							
	階	m2							
	階	m2							
	階	m2							
	階	m2							
	階	m2							
	階	m2							
	計	m2		
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　同一敷地内に管理権原が同一である２以上の防火対象物がある場合は、主要防火対象物のみ本届出書とし、他は「様式第３号の２防火対象物棟別概要追加書類」へ防火対象物ごとに必要事項を記入して添付することができる。
　　４　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合は、それぞれの合計を記入すること。
　　５　その他必要な事項の欄には、具体的な工事等の概要を記載すること。
　　６　消防用設備等の概要の欄は、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。
　　７　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　８　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図、立面図、断面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具、避難器具等の配置図を含む。）を添付すること。