様式第４号（第１４条関係）

炉・厨房設備・温風暖房器・ボイラー	設置届出書	
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備		
ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機		

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　　	
	名称		主要用途		
設置場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届出設備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の
概要		
	使用する
燃料・熱源
・加工液	種　　　　　　　　　類	使　　　　用　　　　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　　　　	
	氏名		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
	本人

確認	□本人　□従業員　□委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　３　階層の欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　　４　設備の種類の欄は、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　５　設備の概要の欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　６　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　　７　当該設備の概要表、配置図、立面図、構造図、電気配線図(制御回路図含む。)及び仕様書並びに当該設備　　　　の設備室の平面図、構造図、室内仕上表及び煙突等その他のダクトの系統図を添付すること。