設 置 届 出 書

急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備

様式第５号（第１４条関係)

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消 防 長 様

届出者  住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地		
	名称		用途		
設置場所	構　　　　　　造	場　　　　　所	床　　面　　積	
		屋内（　　　　階）、屋外	　　　　　　　　　　㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不 燃 区 画	有 ・ 無	換 気 設 備	有 ・ 無	
届出設備	電圧	　　　　　　　　　　Ｖ	全出力又は
定格容量	Ｋｗ
ＡＨ・セル	
	着工(予定)年月日		竣工（予定）年月日		
	設 備 の 概 要	種　別	キュービクル式　（  屋 内  ・  屋 外  ） ・  その他	
			
主 任 技 術 者 氏 名		
工事
施工者	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　名	
※　　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
	本人

確認	□本人　□従業員　□委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　 ２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　 ３　電圧の欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　 ４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備または変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　　 ５　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　 ６　当該設備の概要表、配置図、立面図、構造図、接続図及び仕様書並びに当該設備の設置室の平面図、構造　　　　 図、室内仕上表及び排気筒その他ダクトの系統図を添付すること。