様式第６号（第１４条関係）
ネオン管灯設備設置届出書

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　	
	名称		用　途		
届出設備	設備容量		
	着工(予定)年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要		
工事施工者	住　　所	電話　　　　　　　　　	
	氏　　名		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
	本人

確認	□本人　□従業員　□委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　４　当該設備の設計図書を添付すること。