様式第８号（第１５条関係）

火災とまぎらわしい煙又は火炎	届出書	
を発するおそれのある行為の		

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
発生予定日時	自

至	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
	本人
確認	□本人　□従業員　□委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　その他必要な事項の欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　４　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　５　本届出書は、火炎を発するおそれのある行為により、消防機関へ誤った火災通報を防ぐ目的のための届出あり、野外焼却を許可するものではありません。産業廃棄物等の焼却は法律上禁止されています。
　　　(廃棄物の処理及び清掃に関する法律第16条の2)