様式第９号（第１５条関係）

煙　火	打揚げ	届出書	
	仕掛け		

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
打揚げ	予定日時	自

至	
仕掛け			
打揚げ	場所		
仕掛け			
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
打揚げ・仕掛けに直接従事する責任者の氏名		
※　　　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
	本人
確認	□本人　□従業員　□委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　その他必要な事項の欄には、消火準備その他必要事項を記入すること。
　　４　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　５　打揚げ、仕掛け場所及びその周囲の略図を添付すること。